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３ 回路配置の創作をした者
住所
名称 申請者と同じ
４ 申請者
住所 〒100-0000
東京都千代田区霞が関１丁目３番１号
電話 03-0000-0000
名称 株式会社 甲野産業
代表者 甲野太郎 印
５ 申請に係る回路配置を用いて製造した半導体集積回路（当該半導体集積回路を
組み込んだ物品を含む。）を最初に業として譲渡し、貸し渡し、譲渡若しくは貸渡し
のために展示し、又は輸入した年月日
平成００年００月００日
６ 添付資料の目録
（1）申請者が創作者等であることについての説明書 １通
（2）半導体集積回路 ４個
（3）回路配置を記載した図面 葉
（4）登記簿の抄本 １通 |
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３ 回路配置の創作をした者
住所
名称 申請者と同じ
４ 申請者
住所 〒100-0000
東京都千代田区霞が関１丁目３番１号
名称 株式会社 甲野産業
代表者 甲野太郎
５ 申請に係る回路配置を用いて製造した半導体集積回路（当該半導体集積回路を
組み込んだ物品を含む。）を最初に業として譲渡し、貸し渡し、譲渡若しくは貸渡し
のために展示し、又は輸入した年月日
平成００年００月００日
６ 代理人
住所 〒100-0000
東京都千代田区霞が関１丁目３番１号
株式会社 甲野産業内 電話 03-0000-0000
氏名 乙山次郎 印
７ 添付資料の目録
（1）申請者が創作者等であることについての説明書 １通
（2）半導体集積回路 ４個
（3）回路配置を記載した図面 葉
（4）委任状 １通
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３ 回路配置の創作をした者
住所 〒105-0000
東京都港区虎ノ門３丁目19番l3号
名称 株式会社 丙川産業
代表者 丙川三郎
４ 申請者
住所 〒100-0000
東京都千代田区霞が関１丁目３番１号
電話 03-0000-0000
名称 株式会社 甲野産業
代表者 甲野太郎 印
５ 申請に係る回路配置を用いて製造した半導体集積回路（当該半導体集積回路を
組み込んだ物品を含む。）を最初に業として譲渡し、貸し渡し、譲渡若しくは貸渡し
のために展示し、又は輸入した年月日
平成００年００月００日
６ 添付資料の目録
（1）申請者が創作者等であることについての説明書 １通
（2）半導体集積回路 ４個
（3）回路配置を記載した図面 葉
（4）譲渡証書 １通
（5）登記簿の抄本 １通
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３ 回路配置の創作をした者
住所 〒105-0000
東京都港区虎ノ門３丁目l9番13号
名称 株式会社 丙川産業
代表者 丙川三郎
４ 申請者
住所 〒100-0000
東京都千代田区霞が関１丁目３番１号
名称 株式会社 甲野産業
代表者 甲野太郎
５ 申請に係る回路配置を用いて製造した半導体集積回路（当該半導体集積回路を
組み込んだ物品を含む。）を最初に業として譲渡し、貸し渡し、譲渡若しくは貸渡し
のために展示し、又は輸入した年月日
平成００年００月００日
６ 代理人
住所 〒100-0000
東京都千代田区霞が関１丁目３番１号
株式会社 甲野産業内 電話 03-0000-0000
氏名 乙山次郎 印
７ 添付資料の目録
（1）申請者が創作者等であることについての説明書 １通
（2）半導体集積回路 ４個
（3）回路配置を記載した図面 葉
（4）譲渡証書 １通
（5）委任状 １通
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