収　　入

印　　紙

著　作　権　登　録　申　請　書
令和○○年○○月○○日

	一般財団法人ソフトウェア情報センター
（債権金額の1000分の4）　理事長　　野　村　豊　弘　　殿

１．著作物の
○○○○プログラム
２．権利の表示並びに登録の原因及びその発生年月日
　　令和○○年○○月○○日に下記の者の間に著作権を目的とする質権の設定があった。
　　質権設定者　　住所　東京都○○区○○町○丁目○番○号
　　　　　　　　　名称　○○○○株式会社
　　債権者　　　　住所　○○県○○市○○町○○
　　　　　　　　　名称　株式会社○○○
　　債務者　　　　質権設定者と同じ
　　債権金額　　　金○○○○○○○○円
　　最終返済期日　令和○○年○○月○○日
　　利息の定め　　年○％
３．登録の目的
　　　　質権設定の登録
４．前登録の登録番号
　　　　　　な　し
５．申請者
（登録権利者）
　　　　住所　○○県○○市○○町○○
　　　　　株式会社○○○
　　　　　　　代表者　○　○　○　○　　　
担当者　○○部　○○○○　　　TEL：
　　（登録義務者）
住所　東京都○○区○○町○丁目○番○号
　　　　　○○○○株式会社
　　　　　　　代表者　○　○　○　○　　　
担当者　○○部　○○○○　　　TEL：
６．添付資料の目録
（１）著作物の明細書　　　　　　　　　　　　　1通
（２）プログラムの著作物の複製物　　　　　　　1件
（３）質権設定契約書の写し等　　　　　　　　　1通
（３）手数料納付書　　　　　　　　　　　　　　1通